Inschrijven

Inschrijfformulier

U kunt zich bij onze praktijk aanmelden via het onderstaande inschrijfformulier. Als u zich bij ons aanmeldt wordt u voorlopig ingeschreven. Zodra wij uw dossier hebben ontvangen schrijven wij u definitief in.

Wij nemen momenteel geen nieuwe patiënten aan die buiten ons praktijkgebied wonen. Wij verwerken dus alleen inschrijvingen van mensen die woonachtig zijn in ons praktijkgebied en voldoen aan de bereikbaarheidseisen.

Zodra er weer ruimte is voor nieuwe patiënten buiten ons praktijkgebied zal dit worden aangegeven.

Inschrijfformulier voor Apotheekhoudende huisartspraktijk Jansen en Schellekens

Persoonsgegevens

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts


Vorige huisarts




Delen medische gegevens




Contactpersoon bij noodgevallen

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.